Fibrilace síní

Fibrilace síní je nejstarší známou poruchou srdečního rytmu. Velmi často doprovází onemocnění psů, jež se nazývá dilatační kardiomyopatie (DCM), což je onemocnění srdečního svalu.

Dělení FS

Z klinického hlediska dělíme FS na:

  • paroxysmální FS – arytmie spontánně nastupuje a spontánně odezní nejdéle do 48 hodin
  • perzistující FS – arytmie musí být odstraněna léčebnou intervencí
  • permanentní FS – arytmie, u níž byl proveden nejméně jeden neúspěšný pokus o verzi v sinusový rytmus, a kterou nelze léčebně ukončit

Z hlediska etiopatogeneze dělíme FS na:

  • primární – kdy chybí zjistitelné onemocnění srdce způsobující arytmii a není přímým následkem farmakoterapie
  • sekundární s přítomnými systémovými abnormalitám nebo proarytmogenním působením léků – které predisponují jedince k arytmii
  • sekundární spojenou se srdečním onemocněním – postihující srdeční síně

Onemocnění srdce provázená FS

Nejčastěji se FS vyskytují v souvislosti s ischemií myokardu, dále u chlopňových vad (především mitrální stenóza), při prolapsu a kalcifikaci mitrální chlopně,dilatační a hypertrofická kardiomyopatie, vrozených vývojových vad (např.ductus arteriosus persistens) a další onemocnění týkající se postižení levého atria, parazitární onemocnění. Z nekardiálních onemocnění jsou to např. trauma, perikardiální efuze, novotvary (4,6,10). Dále pak hypotyreóza, plicní choroby spojené s hypoxií a některé látky s cholinergním účinkem(Může se objevit i po chirurgických intratorakálních zákrocích a iatrogenně některými medikamenty (např. digoxin) (7).

Klinický obraz FS

Klinický obraz této arytmie je velmi proměnlivý od asymptomatického průběhu, palpitace až po plicní edém a kardiální synkopu. Klinické příznaky závisí na komorové frekvenci, celkovém stavu srdeční funkce, resp. levé komory a přidružených chorob (8). Dlouhodobá fibrilace snižuje srdeční výkon a přispívá k rozvoji chronického srdečního selhání (6). Postižena bývají většinou střední a velká plemena, více případů se týká samčího pohlaví (2). Příznaky se většinou vztahují k srdečnímu selhávání (kašel, dyspnoe, tachypnoe, ascites apod.), slabost, synkopa. U pacientů zjišťujeme zpravidla nepravidelnou tachykardii, pulzový deficit, naopak jugulární pulzace může být přítomna stejně jako srdeční šelesty (3,1), chaotický auskultační rytmus (4). Vzácně i při výrazně přítomných projevech FS v EKG záznamu nemusí pacient vykazovat klinické příznaky onemocnění. Přesto je ale žádoucí snaha o převedení pacienta na normální rytmus, což zlepšuje prognózu onemocnění (5). Jiní autoři ovšem poukazují na fakt, že není nutná snaha o úpravu rytmu za každou cenu, obzvláště u asymptomatických pacientů. Přínosnějším se zdá být terapie primárního onemocnění srdce, jež FS doprovází (2).

Diagnostika FS

Na křivce EKG jsou zřetelné typické vlny “f” (obr.1) většinou ve všech svodech s nepravidelným intervalem R-R (může však být i pravidelný, jak je uvedeno výše). Vzhledem k nízké voltáži vlnek f je nezbytné snímat EKG i v hrudních svodech, neboť ne ve všech svodech jsou vlny “f” patrné. Komplex QRS má normální tvar nebo může být lehce deformovaný (obr.2), jednotlivé kmity R v záznamu se mohou také tvarem lišit. Bizardní komplexy QRS se vyskytují zpravidla pouze ve spojení s raménkovým blokem (6).

Diferenciálně diagnosticky by pochybnosti mohly nastat snad jen v případech výskytu zmíněných bizardních komplexů QRS. Velkým přínosem je v mnoha případech holterovské vyšetření pacienta.

Ve veterinární praxi s výjimkou náhodných nálezů neřešíme problém paroxyzmální FS. Prakticky se proto setkáváme pouze s perzistujícími a permanentními FS.

Terapie FS

Léčebný postup je daný aktuálním stavem pacienta. Terapie je směřována dvěma směry. Na optimalizaci srdeční frekvence a na obnovení sinusového rytmu. Existuje i názor, že není nutné snažit se za každou cenu ve všech případech o obnovení a udržení sinusového rytmu (2), obzvlášť u asymptomatických či málo symptomatických pacientů. U veterinárních pacientů, především psů, zřídka diagnostikujeme FS primárně. Pokud ano, jsou to zvířata se živou hmotností nad 40 kg – velká plemena. U většiny našich pacientů doprovází FS jiné srdeční onemocnění. V mnoha případech stačí pro zvládnutí arytmie kontrola tohoto primárního onemocnění.

Nefarmakologickou terapií rozumíme provedení elektrické kardioverze nebo použití ablačních technik omezujících buď převod vzruchu ze síní na komory (neselektivní ablace AV uzlu) nebo izolace ústí plicních žil tzv. MAZE techniky. Kardioverze se provádí v krátkodobé celkové anestézii. Je vhodnější použití bifázického výboje, premedikace antiarytmiky zvyšuje úspěšnost kardioverze. Snižuje zároveň výskyt recidiv. Použít lze všechna výše uvedená antiarytmika pro kontrolu rytmu. U pacientů se závažnějším srdečním onemocněním má přednost podání amiodaronu (2). FS je jedinou tachyarytmií, u níž je další nefarmakologickou terapií trvalá kardiostimulace. V humánní medicíně je rutinně v indikovaných případech používáno jako další možnosti terapie FS ablačních technik. Z důvodů vysokých nákladů na tuto metodu je použití ve veterinární medicíně zřejmě hudbou vzdálené budoucnosti.

Komplikace FS

Nejzávažnější komplikací FS podobně jako u hypertrofické kardiomyopatie jsou bezpochyby tromboembolické příhody, nejčastěji mozkové, které mohou být často i příčinou náhlého úmrtí. Příčinou vzniku tromboembolií je vznik intrakardiálních trombů zejména v síňových ouškách, které jsou v období FS prakticky nepohyblivá a leží mimo hlavní proud krve směřující z plicních žil do mitrálního ústí. Největší riziko utržení trombu je v období obnovy sinusového rytmu, kdy synchronní kontrakce síně rozdrtí trombus a způsobí embolizaci. Vzhledem k elektrofyziologické přestavbě myokardu síní není období embolizace synchronní s objevením se sinusového rytmu na EKG. Riziko těchto příhod je ryze individuální a majitel pacienta by měl být na tuto prognostickou skutečnost upozorněn. Obecně platí že čím delší doba trvání FS, tím vyšší pravděpodobnost embolizace.

Závěr

Fibrilace síní je arytmií, jež často komplikuje již přítomné onemocnění srdce. Výrazně zhoršuje hemodynamické podmínky nemocného srdce a zhoršuje prognózu tohoto onemocnění a zároveň i celkový zdravotní stav pacienta.

Je vedeno mnoho diskuzí na téma léčby či ignorace této arytmie, v případě léčby výhodnost kontroly frekvence, rytmu či obou. Navíc možnosti jiné než medikamentózní kardioverze jsou doposud v našich podmínkách omezené.

Velkou výzvou pro veterinární lékaře zůstává prevence tromboembolických příhod, její přínos nebo opak v terapii a prevenci kardiálních onemocnění u psů a koček. Budiž tyto a další náměty tématem příštích diskusí na stránkách tohoto nebo jiných odborných časopisů.

Čeština