Kardiologie

Kardiologický pacient

Odhalit onemocnění srdce je otázkou včasného vyšetření pacienta, jinými slovy, pacient se nejprve musí dostavit včas k lékaři – specialistovi, aby bylo možné onemocnění potvrdit. Lidský pacient svému ošetřujícímu lékaři může bez problémů sdělit veškeré pocity a subtilní problémy s onemocněním srdce často spojené. Může se mu svěřit s horším dýcháním poté co dobíhá tramvaj, říci mu o píchání na hrudníku po průšvihu nezdárné ratolesti, o návalech krve v obličeji před tím, než se má dostavit k šéfovi na kobereček, o brnění v levé paži záhy po hádce s manželkou, o sevřeném hrdle v nevětraných prostorech a dalších velmi mírných příznacích, které doprovázejí začátek srdečních onemocnění. Tyto informace nám psí nebo kočičí pacient nikdy neposkytne. To také bývá příčinou toho, že tato onemocnění dlouhou dobu unikají pozornosti a k veterinárnímu lékaři je pacient přiveden většinou dosti pozdě. Ale začněme od začátku.

Odhlédneme-li od vrozených srdečních vad, o kterých hovoříme níže, je obraz kardiologického pacienta ve většině případů následující. První návštěva u veterinárního lékaře nastává ve stáří pacienta mezi 5 až 7 rokem. Nástup těchto příznaků může být velmi rychlý. Majitel často tvrdí, že pes musí mít “kost v krku”, neboť pacient se jakoby dáví, těžce dýchá, je unavený, nemá zájem ani o ty nejoblíbenější hry, nevítá páníčka a zkrátka “není to on”. Po krátkém rozhovoru s majitelem vyjde najevo, že občasné pokašlávání pozoruje na pejskovi již delší dobu, často týdny i měsíce, ale nepřikládal tomu žádnou důležitost. Kašel je ale po dlouhou dobu jediným pozorovatelným příznakem srdečního onemocnění u psů. Platí velmi jednoduchá zásada. Každý další den bez léčby jen zhoršuje pacientův stav. V praxi se běžně stává, že pacienti nejsou bez léčby, den, ale měsíce a roky. K veterináři se pak dostaví ve stavu, kdy i sebelepší péče nedokáže zabránit nejhoršímu. Dochází záhy k srdečnímu selhání, otoku plic a úhynu pacienta.

Plemenná dispozice k srdečním onemocněním

Mnohá srdeční onemocnění se daleko častěji vyskytují u konkrétních plemen. Malá plemena častěji trpívají na tzv. endokardiózy, jež se projevují deformací srdečních chlopní. U velkých plemen se zase častěji vyskytuje tzv.kardiomyopatie, při níž dochází k degeneraci srdečního svalu.

Vrozené srdeční vady

Tato onemocnění srdce jsou jako jediná zjišťována již u mladých psů a štěňat. Jedná se o vrozené anomálie v anatomickém utváření jednotlivých srdečních oddílů, případně velkých cév. Podle míry postižení se odvíjí závažnost příznaků, kterými se onemocnění projevuje. Nejčastějšími příznaky jsou únava, apatie, snížený apetit, dušnost, kašel přecházející až v dávení, občasné mdloby. Většina vrozených srdečních vad u psů je neléčitelná v současných podmínkách veterinární medicíny. Patří mezi ně například aortální stenóza, pulmonální stenóza, perzistující ductus arteriosus, defekty komorového septa, defekty síňového septa apod.

Vyšetření kardiologického pacienta

Onemocnění srdce má mnoho příčin, přestože se tato onemocnění navenek projevují často podobným způsobem. Jejich léčba však vyžaduje velmi individuální přístup. Je tedy vrcholně důležité od pacienta získat co nejpodrobnější diagnózu. Pro její získání je nutná především důkladná

  • anamnéza – co nejvíce informací od majitele, jaké potíže pacient má, za jakých okolností dochází ke zhoršení stavu, jak dlouho potíže pozoruje atd. Dalším nezbytným krokem je pečlivé
  • klinické vyšetření – poslech pacienta fonendoskopem. Nezbytné je pak
  • rentgenové vyšetření hrudníku pacienta, vyšetření pomocí EKG a
  • vyšetření srdce ultrazvukem

Teprve po tomto specielním odborném vyšetření je možné stanovit co nejpřesnější diagnózu a naordinovat další léčbu pacienta.

Získání kvalitního EKG je u některého pacienta problém. Není proto nutné striktně trvat na poloze na pravém boku. Je lepší získat alespoň nějaké EKG než žádné. Poloha v sedě je v mnoha případech dostačující. Je možné polohovat pacienta i v leže na hrudníku nebo menší pacienty v majitelově náruči. Na obrázku německý krátkosrstý ohař s nasazenými elektrodami snímající čtyři končetinové a čtyři hrudní svody.

Získání kvalitního EKG je u některého pacienta problém. Není proto nutné striktně trvat na poloze na pravém boku. Je lepší získat alespoň nějaké EKG než žádné. Poloha v sedě je v mnoha případech dostačující. Je možné polohovat pacienta i v leže na hrudníku nebo menší pacienty v majitelově náruči. Na obrázku německý krátkosrstý ohař s nasazenými elektrodami snímající čtyři končetinové a čtyři hrudní svody.

Péče o kardiologického pacienta

V případě srdečních onemocnění se musíme smířit se smutnou skutečností, žetohoto onemocnění se pacient po zbývající část života již nezbaví. Naordinovaná léčba se snaží zmírnit příznaky onemocnění, popř. zpomalit nebo zastavit jeho další zhoršování. Podávání léčiv je tedy doživotní a ve většině případů jsou k započaté léčbě postupem času podle měnících se projevů přidávána léčiva další. Naprosto nezbytnou podmínkou léčby je velmi úzká spolupráce majitele pacienta s veterinárním lékařem. Pravidelné kontroly aktuálního zdravotního stavu dle pokynů veterináře jsou nezbytností, samozřejmostí jsou pak v případě náhlého zhoršení zdravotního stavu. Stejně tak by majitel měl přijmout fakt, že kardiologický pacient bude za výrazného přispění svého majitele změnit některé životní návyky a činnosti. Týká se to především pohybové aktivity.

 

Jakákoliv fyzická zátěž může přispět ke zhoršení pacientova stavu. Bylo by velmi neprozřetelné např. pacienta nechat běhat vedle kola, hrát si s jiným psem apod. Argument “ale on to dělal vždycky” je jen snaha zavírat oči před nastalou situací. Pacient by měl být stále pod kontrolou svého majitele, neměl by se například pohybovat bez dozoru po dvoře, po zahradě, neboť ho může k nežádoucí aktivitě provokovat cokoli mimo jeho pozemek za plotem a dojde opět ke zhoršení zdravotního stavu. Doporučují se spíše kratší a častější vycházky na vodítku. Je nutné mít na paměti i skutečnost, že i emoce je pro srdíčko nežádoucí zátěž, obzvlášť emoce pravidelně vyvolávaná. A to nejen negativní emoce (kárání, zbytečně razantní povely, strach z čehokoliv), ale i kladné emoce (vítání, vyvolávání těšení se na něco apod.). V neposlední řadě je nutné dbát na udržení případně snížení tělesné hmotnosti pacienta, který snižuje svoji pohybovou aktivitu a při stejné krmné dávce by brzy začal přibývat na váze.

Fibrilace síní

Fibrilace síní je nejstarší známou poruchou srdečního rytmu. Velmi často doprovází onemocnění psů, jež se nazývá dilatační kardiomyopatie (DCM), což je onemocnění srdečního svalu.

Dělení FS

Z klinického hlediska dělíme FS na:

  • paroxysmální FS – arytmie spontánně nastupuje a spontánně odezní nejdéle do 48 hodin
  • perzistující FS – arytmie musí být odstraněna léčebnou intervencí
  • permanentní FS – arytmie, u níž byl proveden nejméně jeden neúspěšný pokus o verzi v sinusový rytmus, a kterou nelze léčebně ukončit

Z hlediska etiopatogeneze dělíme FS na:

  • primární – kdy chybí zjistitelné onemocnění srdce způsobující arytmii a není přímým následkem farmakoterapie
  • sekundární s přítomnými systémovými abnormalitám nebo proarytmogenním působením léků – které predisponují jedince k arytmii
  • sekundární spojenou se srdečním onemocněním – postihující srdeční síně

Onemocnění srdce provázená FS

Nejčastěji se FS vyskytují v souvislosti s ischemií myokardu, dále u chlopňových vad (především mitrální stenóza), při prolapsu a kalcifikaci mitrální chlopně,dilatační a hypertrofická kardiomyopatie, vrozených vývojových vad (např.ductus arteriosus persistens) a další onemocnění týkající se postižení levého atria, parazitární onemocnění. Z nekardiálních onemocnění jsou to např. trauma, perikardiální efuze, novotvary (4,6,10). Dále pak hypotyreóza, plicní choroby spojené s hypoxií a některé látky s cholinergním účinkem(Může se objevit i po chirurgických intratorakálních zákrocích a iatrogenně některými medikamenty (např. digoxin) (7).

Klinický obraz FS

Klinický obraz této arytmie je velmi proměnlivý od asymptomatického průběhu, palpitace až po plicní edém a kardiální synkopu. Klinické příznaky závisí na komorové frekvenci, celkovém stavu srdeční funkce, resp. levé komory a přidružených chorob (8). Dlouhodobá fibrilace snižuje srdeční výkon a přispívá k rozvoji chronického srdečního selhání (6). Postižena bývají většinou střední a velká plemena, více případů se týká samčího pohlaví (2). Příznaky se většinou vztahují k srdečnímu selhávání (kašel, dyspnoe, tachypnoe, ascites apod.), slabost, synkopa. U pacientů zjišťujeme zpravidla nepravidelnou tachykardii, pulzový deficit, naopak jugulární pulzace může být přítomna stejně jako srdeční šelesty (3,1), chaotický auskultační rytmus (4). Vzácně i při výrazně přítomných projevech FS v EKG záznamu nemusí pacient vykazovat klinické příznaky onemocnění. Přesto je ale žádoucí snaha o převedení pacienta na normální rytmus, což zlepšuje prognózu onemocnění (5). Jiní autoři ovšem poukazují na fakt, že není nutná snaha o úpravu rytmu za každou cenu, obzvláště u asymptomatických pacientů. Přínosnějším se zdá být terapie primárního onemocnění srdce, jež FS doprovází (2).

Diagnostika FS

Na křivce EKG jsou zřetelné typické vlny “f” (obr.1) většinou ve všech svodech s nepravidelným intervalem R-R (může však být i pravidelný, jak je uvedeno výše). Vzhledem k nízké voltáži vlnek f je nezbytné snímat EKG i v hrudních svodech, neboť ne ve všech svodech jsou vlny “f” patrné. Komplex QRS má normální tvar nebo může být lehce deformovaný (obr.2), jednotlivé kmity R v záznamu se mohou také tvarem lišit. Bizardní komplexy QRS se vyskytují zpravidla pouze ve spojení s raménkovým blokem (obr.3) (6).

Diferenciálně diagnosticky by pochybnosti mohly nastat snad jen v případech výskytu zmíněných bizardních komplexů QRS. Velkým přínosem je v mnoha případech holterovské vyšetření pacienta.

Ve veterinární praxi s výjimkou náhodných nálezů neřešíme problém paroxyzmální FS. Prakticky se proto setkáváme pouze s perzistujícími a permanentními FS.

Terapie FS

Léčebný postup je daný aktuálním stavem pacienta. Terapie je směřována dvěma směry. Na optimalizaci srdeční frekvence a na obnovení sinusového rytmu. Existuje i názor, že není nutné snažit se za každou cenu ve všech případech o obnovení a udržení sinusového rytmu (2), obzvlášť u asymptomatických či málo symptomatických pacientů. U veterinárních pacientů, především psů, zřídka diagnostikujeme FS primárně. Pokud ano, jsou to zvířata se živou hmotností nad 40 kg – velká plemena. U většiny našich pacientů doprovází FS jiné srdeční onemocnění. V mnoha případech stačí pro zvládnutí arytmie kontrola tohoto primárního onemocnění.

Nefarmakologickou terapií rozumíme provedení elektrické kardioverze nebo použití ablačních technik omezujících buď převod vzruchu ze síní na komory (neselektivní ablace AV uzlu) nebo izolace ústí plicních žil tzv. MAZE techniky. Kardioverze se provádí v krátkodobé celkové anestézii. Je vhodnější použití bifázického výboje, premedikace antiarytmiky zvyšuje úspěšnost kardioverze. Snižuje zároveň výskyt recidiv. Použít lze všechna výše uvedená antiarytmika pro kontrolu rytmu. U pacientů se závažnějším srdečním onemocněním má přednost podání amiodaronu (2). FS je jedinou tachyarytmií, u níž je další nefarmakologickou terapií trvalá kardiostimulace. V humánní medicíně je rutinně v indikovaných případech používáno jako další možnosti terapie FS ablačních technik. Z důvodů vysokých nákladů na tuto metodu je použití ve veterinární medicíně zřejmě hudbou vzdálené budoucnosti.

Komplikace FS

Nejzávažnější komplikací FS podobně jako u hypertrofické kardiomyopatie jsou bezpochyby tromboembolické příhody, nejčastěji mozkové, které mohou být často i příčinou náhlého úmrtí. Příčinou vzniku tromboembolií je vznik intrakardiálních trombů zejména v síňových ouškách, které jsou v období FS prakticky nepohyblivá a leží mimo hlavní proud krve směřující z plicních žil do mitrálního ústí. Největší riziko utržení trombu je v období obnovy sinusového rytmu, kdy synchronní kontrakce síně rozdrtí trombus a způsobí embolizaci. Vzhledem k elektrofyziologické přestavbě myokardu síní není období embolizace synchronní s objevením se sinusového rytmu na EKG. Riziko těchto příhod je ryze individuální a majitel pacienta by měl být na tuto prognostickou skutečnost upozorněn. Obecně platí že čím delší doba trvání FS, tím vyšší pravděpodobnost embolizace.

Závěr

Fibrilace síní je arytmií, jež často komplikuje již přítomné onemocnění srdce. Výrazně zhoršuje hemodynamické podmínky nemocného srdce a zhoršuje prognózu tohoto onemocnění a zároveň i celkový zdravotní stav pacienta.

Je vedeno mnoho diskuzí na téma léčby či ignorace této arytmie, v případě léčby výhodnost kontroly frekvence, rytmu či obou. Navíc možnosti jiné než medikamentózní kardioverze jsou doposud v našich podmínkách omezené.

 

Velkou výzvou pro veterinární lékaře zůstává prevence tromboembolických příhod, její přínos nebo opak v terapii a prevenci kardiálních onemocnění u psů a koček. Budiž tyto a další náměty tématem příštích diskusí na stránkách tohoto nebo jiných odborných časopisů.

Kardiostimulace u psů

Srdce psů je až na některé drobné odlišnosti velmi podobné tomu lidskému. A stejně jako to lidské, je i psí srdce po mnoho tisíc let vystaveno civilizačním faktorům, které jsou příčinou obdobných onemocnění, s jakými se setkáváme u lidí. Terapie onemocnění srdce prošla a dále prochází obdobím neuvěřitelného rozvoje, ať již máme na mysli vývoj nových léků, vývoj nových kardiochirurgických postupů nebo nové technologické přístrojové vybavení specializovaných kardiologických pracovišť. Do posledně jmenované kategorie spadají také kardiostimulátory. Je dnes všeobecně známo, že správná činnost srdečního svalu závisí na koordinovaném převodu jeho elektrických potenciálů. Pokud jsou z nějakého důvodu tyto převodní systémy narušeny, dochází ke vzniku tzv. arytmií. Jejich léčba se podle závažnosti a typu řeší různým z výše uvedených způsobů. Pro některé z nich je pak nejvhodnějším řešením právě kardiostimulace.

Co je to kardiostimulátor

Kardiostimulace je metoda, při níž odpovědnost za správné udílení elektrických impulsů do srdečního svalu je přenechána přístroji – kardiostimulátoru. Je to přístroj ne o mnoho větší, než krabička od sirek. Přístroj se implantuje do dodře přístupného místa na těle, např. na boční stranu krku. Ještě předtím se ale prostřednictvím některých velkých cév do nitra srdce zavede elektroda (nebo elektrody), jíž se do srdce přivádí vzpomínané elektrické impulsy. Každý kardiostimulátor je miniaturizovaný počítač, který lze přizpůsobit potřebám každého pacienta a podle toho jej lze naprogramovat, a to dokonce přímo v těle pacienta.

Proč kardiostimulace?

Použití této léčebné metody logicky vyplynulo z možností, kterými vědeckotechnologický rozvoj zasahuje do všech oblastí medicíny, tedy i té veterinární. Indikace k trvalé kardiostimulaci je nejčastější u tzv. bradyarytmií, což jsou poruchy rytmu, u nichž dochází ke zpomalení srdeční frekvence. Léky dříve používané k léčbě bradyarytmií nedosahovaly odpovídajícího terapeutického efektu. Řešení se tedy našlo v implantacích kardiostimulátorů. Léčbě nesrovnatelně efektivnější, leč zároveň nesrovnatelně nákladnější. Důsledkem toho však bylo vymizení léků dříve používaných na tyto srdeční poruchy z trhu. Stejnou léčebnou cestou se byla nucena ubírat i veterinární kardiologie. Zatímco např. ve Spojených státech a západní Evropě jde o metodu již mnoho let používanou, v našich podmínkách se kardiotimulace teprve nesměle hlásí o slovo.

Jakým pacientům implantovat kardiostimulátor?

Za posledních deset let pokročila veterinární kardiologie mílovými kroky vpřed. Nejen diagnostika, ale i prevence a včasné odhalení srdečních onemocnění je odhalena i díky informovaným chovatelům včas. Včas na to, aby bylo možné s onemocněním ještě něco udělat. Je logické, že pacient s pokročilým onemocněním srdce nebude tím nejvhodnějším pacientem, přestože by mu zcela jistě zkvalitnil poměrně krátký čas jeho života. Avšak vzhledem k nákladnosti celého zákroku je vhodnější pacient v počáteční fázi rozvoje onemocnění, kdy ještě nedošlo k významným morfologickým změnám na srdci. Rozhodnutí o tom, pro kterého pacienta je či není vhodný tento terapeutický zákrok, záleží na podrobném vyšetření pacienta a doporučení odborného veterinárního lékaře – kardiologa. Každý pacient je pochopitelně posuzován individuálně.

Obecně jsou pro indikaci ke kardiostimulaci považovány tyto poruchy rytmu :

  • síňokomorový blok II. A III. Stupně
  • městnavá srdeční slabost s vymizením srdečního stahu na déle než 3 sec.
  • Zpomalení srdečního rytmu. U velkých plemen pod 40/min., u malých plemen pod 60/min.
  • tzv. syndrom skrytého sinu
  • nekoordinovaná činnost srdečních síní, tzv. fibrilace síní.

Vlastní chirurgický zákrok

Vlastní zákrok je u psů prováděn v celkové krátkodobé anestézii ambulantně. Přístroj je ihned po implantaci naprogramován a pacient propuštěn do domácího ošetření, které musí být provedeno důsledně proto, aby nedošlo k vykousání nebo rozškrabání pooperační rány.

Péče o pacienta s kardiostimulátorem

Kromě rutinní pooperační péče musíme u pacientů s implantovaným kardiostimulátorem i po úspěšně provedeném zákroku dodržovat poněkud zpřísněný režim. Je třeba si uvědomit, že pes s kardiostimulátorem bude mít pochopitelně zlepšenou kvalitu života, ale jeho srdce přesto nebude dosahovat výkonnosti srdce zdravého. Pes, ale i ostatní zvířata jsou velmi nevděční pacienti. Těžko jim vysvětlíme, že mají nemocné srdce a že nemají tolik běhat, tolik nás vítat a tolik štěkat, jako když byli zdraví. Je tedy víceméně na majiteli, aby na pacienta dohlédl a jeho životní rytmus přizpůsobil doporučením veterinárního lékaře. Jistěže je na místě snažit se dodržovat určitý klidový režim. Je nutné denní režim zachovávat stejný ve všední den i o víkendu, abychom předcházeli tzv. “víkendovému syndromu”, kdy majitel má pocit, že musí svému psímu kamarádovi vynahradit všechno to, co mu odepřel ve všedních dnech.

Na druhou stranu je třeba podotknout, že dodržení přísného klidového režimu se nám u psích pacientů nikdy nepodaří zcela důsledně. Důležitým opatřením u psích pacientů s implantovaným kardiostimulátorem je výměna obojku za postroj, který psa nestahuje na krku, ale na hrudi. Při použití obojku by mohlo dojít k porušení elektrod, které vycházejí z přístroje umístěném většinou na levé straně krku a procházejí jugulární žílou a dále do srdce. Nedoporučuje se s pacientem provádět některé pohybové aktivity, především přeskoky vysokých překážek nebo skoky do dálky, např. přes potok apod. Psí trup je na rozdíl od člověka daleko pružnější a při maximálním propnutí celého těla by mohlo dojít k vytržení elektrod umístěných v srdci. Je nezbytné zabránit pacientovi v kontaktu s cizími psy, neboť případný atak by mohl směřovat právě na krk a mohlo by být narušeno připojení elektrod ke kardiostimulátoru. Mírný pohyb není pacientovi na překážku Jsou nutné častější kontroly pro optimalizaci funkcí přístroje.

Dirofilarióza – srdeční červivost

Dirofilarióza je velmi nebezpečné parazitární onemocnění přenášené bodavým hmyzem, především komáry. K nakažení dochází po napadení hostitele komáry. Onemocnění se vyskytuje v jižní Evropě, ale stále častěji přibývá případů i ve střední Evropě.

Dospělí parazité nezřídka vyplňují dutiny srdce a velkých cév.

Dospělí parazité nezřídka vyplňují dutiny srdce a velkých cév.

Do těla hostitele jsou vpravena vývojová stadia parazita. Dospělí parazité, dlouzí bílí červi, se pak usidlují v některé z dutin srdečních, kde způsobují závažné poruchy srdeční činnosti. Onemocnění může skončit i smrtí, protože léčení je v mnoha případech zahájeno pozdě. I při včasné diagnostice je léčba dlouhodobá a náročná.

Na rozdíl od terapie je však prevence před tímto onemocněním velmi jednoduchá. Spočívá v aplikaci dlouhodobě působícího antiparazitika. Tato aplikace ochrání potenciálního hostitele (psa, kočku) celý měsíc, což je ve většině případů dostatečně dlouho při běžném pobytu na dovolené.

Mapa výskytu dirofilariózy v Evropě.

Mapa výskytu dirofilariózy v Evropě.